miércoles, 11 de junio de 2014

Apnea del sueño. ¿Desde el Hospital o desde Primaria?

COMENTARIOS EN NEUMOLOGÍA
Modelo ambulatorio frente a hospitalario en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño

L. Ginel Mendoza
 (Grupo de Aparato Respiratorio. SEMERGEN)

·                     La gestión y tratamiento de un paciente con apnea obstructiva del sueño a nivel de atención primaria no da peores puntuaciones a nivel de somnolencia diurna que aquellos pacientes tratados en hospital.

·                    La gestión de los pacientes con apnea del sueño en primaria genera un importante ahorro en relación a la gestión de estos pacientes a nivel hospitalario.
Se ha estimado que la apnea obstructiva del sueño acompañada de somnolencia diurna presentaba una prevalencia del 2 al 4% en la población adulta durante la década de los 90. Actualmente y debido al aumento de la obesidad, de la búsqueda de ausencia de enfermedad,  y de las implicaciones de la salud pública, se ha producido una demanda excesiva de demanda de servicios en relación a esta patología, acarreando listas de espera importantes en las unidades del sueño  en vistas a la realización de estudios de polisomnografía para determinar este diagnóstico y realizar el tratamiento pertinente. Este interés creciente ha suscitado la aparición de cuestionarios de cribado, locales de monitorización de sueño, y un aumento de demanda de los CPAP (presión positiva  continua en las vías aéreas).

Se estima que hasta un tercio de los pacientes que acuden a consultas de atención primaria podrían actualmente presentar síntomas sugestivos de apnea obstructiva de sueño, por lo que parece razonable la implicación de los profesionales de atención primaria en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, tras la realización de cursos previos  de formación, y con la disposición de las  herramientas precisas para su gestión.
En este sentido los autores de este estudio plantean como objetivo el comparar la eficacia clínica y los costes de un  modelo simplificado de diagnóstico y cuidados realizados en atención primaria, respecto a los centros del sueño de atención especializada.

Los autores realizan un estudio controlado y aleatorizado de no inferioridad en diferentes áreas del sur de Australia. Así, reclutaron 81 pacientes por parte de atención primaria frente a 74 pacientes que eran atendidos en un centro especializado hospitalario de Adelaida, de características homogéneas, durante el período de Septiembre de 2010 a Junio de 2011. Los pacientes fueron diagnosticados de apnea obstructiva del sueño tras someterse a un cuestionario validado de 4 items (que resultaba positivo en puntuación igual o superior a 5 sobre 10) y posteriormente a una oximetría nocturna (positiva si el índice de desaturaciones era igual o superior al 3%), o bien si existían más de 16 eventos por hora de pausas y una escala de somnolencia de Epworth superior a 8  sobre 24, o persistencia de hipertensión a pesar de tomar más de dos agentes antihipertensivos.
Las intervenciones realizadas por parte de los investigadores incluían, tanto en primaria como especializada, la aplicación de presión positiva continua en vía aérea, aplicación de férulas de avance mandibular, o medidas conservadoras solamente.
Los pacientes fueron medidos de forma basal y a los 6 meses mediante los resultados de la escala de somnolencia diurna Epworth (donde 0 era total ausencia de somnolencia diurna, y 24 la mayor somnolencia durante el día) junto a diferentes cuestionarios de sueño, de calidad de vida, de salud o SF-36, de vitalidad, de adherencia al tratamiento, así como de control tensional y del peso. Igualmente se midieron la satisfacción al tratamiento y el coste generado.
En relación a los resultados, los autores no observaron diferencias significativas en la puntuación de la escala de somnolencia diurna en ambos grupos en el transcurso de 6 meses (en ambos grupos la somnolencia se redujo de 12,7 de media a 7,0). Tampoco hubo diferencias significativas en los otros parámetros secundarios medidos: cambio de síntomas, calidad de vida, adherencia a las intervenciones y satisfacción.
Los autores además pudieron registrar un ahorro de costes en el grupo ambulatorio en relación al hospitalario (media de 1606 dólares en el grupo de primaria frente a una media de gasto de 2576 dólares en el grupo tratado en hospital).
Los autores concluyen que la gestión y tratamiento de un paciente con apnea obstructiva del sueño a nivel de atención primaria no da peores puntuaciones a nivel de somnolencia diurna que aquellos pacientes tratados en hospital.

Chai-Coetzer Ch, Antic N, Sharn L, Reed R, Esterman A Catcheside P et al. Primary Care vs Specialist Sleep Center Management og Obstructive Sleep Apnea and Daytime Sleepines and Quality of Life. A randomized trial. JAMA.2013;309 (10):997-2004

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