Cuando prescribimos inhaladores pensamos que nuestros pacientes
saben manejarlos correctamente. Lamentablemente no siempre es así y ello se
debe fundamentalmente a la escasa instrucción práctica que en ocasiones les
facilitamos. La consecuencia del mal uso de los inhaladores es la falta de
control de la enfermedad con el consiguiente aumento de diferentes recursos
sanitarios.
Los primeros inhaladores comercializados fueron los
cartuchos presurizados con clorofluorocarbonos (CFC) a dosis medidas (MDI), poco
después se asoció su utilización deficiente a broncodilatación reducida y
disminución del control de la enfermedad en asmáticos. Estos sistemas necesitan
de coordinación entre la pulsación del dispositivo y la inspiración. En cambio,
los inhaladores de polvo seco (DPI) esta coordinación no es necesaria pero el
mal uso de estos dispositivos en bastante común.
Previamente se había sugerido que eran más fáciles de
aprender a usar los DPI que los MDI. Este estudio confirma
que muchos pacientes no recibieron la instrucción necesaria por los sanitarios.
La falta de formación en técnicas de inhalación incrementa en gran medida el
riesgo del mal uso en todos los inhaladores estudiados.
En este trabajo se evalúan las
técnicas de inhalación en un amplio grupo de pacientes ambulatorios en
consultas de neumología italianas, investigando los factores asociados al mal
uso de inhaladores y las relaciones entre las técnicas de inhalación y algunos
resultados clínicos.
Por motivos prácticos y estadísticos se evaluaron los cinco
tipos de inhaladores más utilizados: MDI, Aerolizer, Accuhaler, Handihaler y
Turbuhaler. Cada paciente en un lugar tranquilo y usando un placebo mostraba la
técnica de inhalación como si estuviera en su casa. Primero se analizaron los
errores graves que hacía la terapia inútil (Tabla 1 y 2). La edad, el nivel de
instrucción y el diagnóstico (EPOC, asma u otro) se incluyen como variables
fijas en todos los modelos.
Como era de esperar hubo diferencias significativas entre
asma y EPOC en relación al tabaquismo, sexo, edad y parámetros espirométricos. Tenían
EPOC el 83% de los usuarios de Handihaler y el 65% de los de Accuhaler. El 37%
utilizaba más de un tipo de inhalador y en su mayoría tenían diagnóstico de
EPOC (82%). De los que tenían corticoides inhalados y ß-2 agonistas de acción
prolongada (LABA) el 92.5% lo hacían en un solo inhalador y el resto en
inhaladores separados.
Mediante modelo de regresión logística y ajustando por
dispositivos se aprecia que el riesgo de errores graves aumenta con la edad (OR
1,12 +/- 0,01; p = 0,008) y disminuye con un mayor nivel de instrucción (OR
0,77 +/- 0,06; p = 0,001). Las mujeres mostraban una tendencia no significativa
(OR 0,74 +/- 0,12; p = 0,064). No existe asociación de errores graves con FEV1,
FEV1/VC, número de inhaladores utilizados, escala de disnea, ni presencia
crónica de esputos. Los asmáticos tenían menor riesgo de cometer errores graves
pero esta asociación desapareció después de ajustar por edad, dispositivo y
nivel de instrucción. No hubo asociación con niveles de saturación de
hemoglobina inferior al 90%. Existe asociación entre mal control de síntomas
respiratorios y la presencia de errores graves en el uso de inhaladores en toda
la población estudiada (OR 1,53 +/- 0,14
; p < 0,0001) y también si se consideran por separado asma y EPOC.
La asociación fue clara en uso de recursos sanitarios en
pacientes con errores graves en el uso del inhalador. Mayor riesgo de
hospitalización, visitas a urgencias, uso de antibióticos y pautas de
corticoides orales, siempre con significación estadística (p<0.05).
Un tercio de la población estudiada (incluido un 7% que
indicó leer el folleto entregado sin más explicaciones) no recibió instrucción
para el uso de inhaladores por parte de los sanitarios; otro tercio solo
instrucción verbal y el tercio restante recibió una demostración práctica
mediante un inhalador con placebo. Los pacientes que habían recibido
instrucción por los neumólogos estaban asociados a un menor riesgo de errores
críticos de inhalación para todos los dispositivos estudiados (OR 0,71 +/-
0,11; p < 0,03). Por el contrario, la falta de instrucción por los sanitarios
aumentó el riesgo de errores críticos (OR 2,28 +/- 0,05; p < 0,001)
Al menos un error grave en el uso de cartuchos presurizados
(MDI), Accuhaler; Handihaler, y Turbuhaler se observó el 12%, 34,5%, 35% y
43.5%; por tanto la posibilidad de cometer un error grave era mayor utilizando
Turbuhaler y menor con MDI.
El 27% de usuarios de MDI mostraban mala coordinación
mano-pulmón. Se considera un error grave disparar después de que la inspiración
se complete o durante la espiración y se
detecta el 5% de los pacientes. Accionar el dispositivo en la segunda parte de
la inspiración puede reducir la deposición en los pulmones utilizando los
cartuchos presurizados pero no es grave utilizando las nuevas partículas
extrafinas
El uso efectivo de los DPI requiere preparar y cargar cada
dosis. Se observan porcentajes similares de error (8-11%) de este tipo de error
grave con todos los DPI excepto para Turbuhaler (29%) que tiene una posición
más precisa para cargarlo lo que explica el aumento de errores con este
dispositivo. En los DPI el error más frecuente consiste en no realizar una
inspiración suficientemente fuerte que ha llegado a ser del 26 al 29%. La
valoración de una inspiración lenta como error grave es subjetiva, pero piensan
que este hallazgo puede ser real y clínicamente relevante. En este estudio se
ha decidido incluir como “inhalación lenta” solo cuando los observadores no
oyen vibrar la capsula en los dispositivos aerolizer y handihaler que ocurrió
en el 24% de las observaciones. En turbuhaler y accuhaler de los que mostraron
inhalación lenta mediante la observación el 77% y el 60% respectivamente
mostraron un pico de flujo en la inspiración menor de 30 litros/minuto. Resulta
interesante que 102 de esos 106
alcanzaran in pico de flujo inspiratorio de al menos 30 litros/minuto
después de haber sido adiestrados.
La tasa de errores graves en DPI no era inferior que la de
los MDI. Este resultado ha de ser evaluado con cautela ya que nuestro informe
no se diseñó para comparar diferentes mecanismos y nuestra elección de errores
graves no fue equilibrada entre los inhaladores, tampoco hay acuerdo entre los
errores clínicamente significativos entre los distintos inhaladores. Aunque la
elección de los errores graves está basada en la literatura previa, es
arbitraria y merece discusión.
Conclusiones
A pesar de los avances de la tecnología que han permitido la
llegada de dispositivos de inhalación más fáciles de usar, el presente estudio
ha demostrado que el manejo inadecuado de inhaladores sigue siendo un problema
grave con los dispositivos actuales.
Este estudio podría tener ciertas limitaciones y sus
resultados han de ser evaluados con cautela. En primer lugar los hallazgos en la técnica de
inhalación pueden estar sesgados por la elección de criterios para definir el
mal uso de los dispositivos. Además los hallazgos están basados en la
apreciación subjetiva del observador, aunque se intentó coordinar estas
observaciones. En cualquier caso es innegable que los hallazgos en el mal uso
del inhalador juzgados con una base clínica se asociaron a un control
deficiente de la enfermedad y al uso de mayores recursos sanitarios.
Referencia bibliogáfica
Referencia bibliogáfica
Inhaler
mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease
control
Melani AS,
Bonavia M, Cilenti V, Cinti C,Lodi M, Martucci P, Serra M, Scichilone N,
Sestini P, Aliani M, Neri M.
Respir Med. (2011) Jun; 105(6):930-938.
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