Corticoides inhalados y riesgo de neumonía

REVISIÓN SOBRE EL RIESGO DE NEUMONÍA ASOCIADO A LA ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES INHALADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA EPOC

Fecha de publicación: 18 de marzo de 2016

Categoría: MEDICAMENTOS DE USO HUMANO, SEGURIDAD.
Referencia: MUH (FV), 6/2016

• Se confirma el aumento de riesgo, ya conocido, de neumonía en los pacientes EPOC que reciben tratamiento con corticoides inhalados.
• Aunque existen datos que sugieren que el riesgo de neumonía en estos pacientes podría incrementarse conforme aumenta la dosis del corticoide, los resultados de los estudios no permiten realizar esta afirmación de un modo concluyente.
• No hay evidencia que indique que existen diferencias en cuanto  a la magnitud del riesgo entre los distintos  corticoides inhalados.

Los corticoides inhalados son medicamentos ampliamente utilizados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tanto en monoterapia como en combinación con agonistas adrenérgicos beta 2 de acción prolongada.  Aunque su mecanismo de acción no ha sido totalmente establecido, se considera que el efecto terapéutico es el resultado de la supresión del componente inflamatorio de las vías respiratorias.

Recientemente ha concluido la revisión que el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) estaba llevando a cabo acerca del riesgo de neumonía asociado a la administración de corticoides inhalados en pacientes con EPOC.

El riesgo de neumonía asociado a la administración de estos medicamentos ya era conocido; se identificó por primera vez en el año 2007, después de que los resultados del estudio TORCH¹, un ensayo clínico de tres años de duración en pacientes con EPOC, mostraran un incremento del riesgo de neumonía en los pacientes tratados con fluticasona en comparación con los que fueron tratados con placebo. Sin embargo, la aparición desde entonces de un amplio número de estudios sobre el tema planteó la necesidad de realizar una evaluación global de la información disponible para de ese modo tratar de caracterizar mejor el riesgo de neumonía en esta población.

Los resultados de la evaluación referida han sido los siguientes:

• Los datos procedentes tanto de los estudios observacionales como de ensayos clínicos y de metaanálisis de ensayos clínicos confirman que en los pacientes con EPOC que reciben tratamiento con corticoides inhalados existe un incremento del riesgo de desarrollar neumonía.
• En relación con el riesgo de neumonía, deben tenerse en cuenta otros factores de riesgo conocidos como  tabaquismo, edad más avanzada, menor índice de masa corporal y severidad de la EPOC.
• En cualquier caso, la relación beneficio riesgo de estos medicamentos se mantiene favorable.
• Aunque existen datos que sugieren que el riesgo de neumonía en estos pacientes podría incrementarse conforme aumenta la dosis del corticoide, los resultados de los estudios no permiten realizar esta afirmación de un modo concluyente.
• La variabilidad entre los diferentes estudios así como las incertidumbres metodológicas de algunos de ellos no permiten concluir que exista diferencia en la magnitud del riesgo entre los diferentes corticoides inhalados.

Los corticoides inhalados autorizados en la Unión Europea para el tratamiento de la EPOC son: beclometasona, propionato de fluticasona, furoato de fluticasona, budesonida y flunisolida. Las Fichas Técnicas y Prospectos de todos los medicamentos que los contienen serán actualizados para incluir la información que acaba de exponerse.

Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente del Sistema Español de Farmacovigilancia, pudiéndose notificar también a través del formulario electrónico disponible en la web www.notificaRAM.es

Guía de Práctica Clínica sobre Asma Infantil. 2014.

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_548_Asma_infantil_Osteba_compl.pdf

Calidad de vida del paciente asmático con beclometasona/formoterol. Análisis de coste-utilidad

Ha sido admitido el artículo Calidad de vida del paciente asmático con beclometasona/formoterol. Análisis de coste-utilidad.
Se trata de un artículo original sobre un trabajo de investigación realizado hace tres años y patrocinado por laboratorios Chiesi.
Actualmente se encuentra en prensa para su próxima publicación en la revista Medicina de Familia de SEMERGEN.

Desde el Blog del Grupo de Trabajo de Respiratorio de Semergen se os invita a enviar al mismo cualquier artículo o trabajo publicado por los miembros de nuestro grupo

Gema 4.0. Descargar presentación.

El día 5 de Mayo de 2015 fué presentada la Gema 4.0.

En la sección de profesionales se puede acceder a la descarga de una presentación de la guía así como a la guía completa en pdf.

Gema 4.0

Vídeo educativo sobre ácaros

Nuestro compañero Pedro Martín ha realizado un vídeo educativo sobre ácaros para poder enseñar a nuestros pacientes

Presentada GEMA 4.0

El día 4 de Mayo fue presentada oficialmente la nueva edición de la Guía Española para el Manejo del Asma.
En las Jornadas Nacionales de respiratorio de Semergen se realizó una nueva presentación por el Dr Vicente Plaza, coordinador de dicha Guía.
Se puede encontrar en el siguiente enlace:

http://www.gemasma.com/

Inercia terapéutica en asma

Inercia terapéutica en asma

El asma es una enfermedad donde el sustrato fisiopatológico es una inflamación crónica de las vías aéreas que clínicamente muestra una gran variabilidad en sus manifestaciones. El control del asma es considerado un objetivo fundamental en el manejo de los pacientes con esta enfermedad. Sin embargo, los resultados obtenidos en diferentes estudios demuestran que este control es insuficiente en todas las poblaciones que se estudiaron⁽¹⁾. Esto además, repercute no sólo en la calidad de vida de los pacientes, sino en otros muchos aspectos, incluido el gasto sanitario. El control del asma depende de muchos factores, como los debidos al sistema de salud, a los profesionales sanitarios y al paciente. El factor  al que se le adjudica con mas frecuencia este mal control es el incumplimiento terapéutico por parte de los pacientes que, oscila según los estudios del 15 al 65% ⁽²⁾.

En el año 2001 Phillips⁽³⁾ introduce el concepto de inercia clínica, definiéndola como los fallos del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando están indicados. En esta breve y simple definición quedaba patente lo que se ha denominado inercia terapéutica, si bien la inercia clínica puede afectar a otros elementos del proceso asistencial como el diagnóstico y el seguimiento. Un aspecto importante es que el médico reconoce el problema pero no modifica su actitud.

Posteriormente este concepto se ha ampliado y actualmente la inercia clínica incluye la no adherencia del paciente al tratamiento prescrito, la inercia terapéutica  y la terapia inapropiada.

La inercia terapéutica es un aspecto del proceso asistencial mucho más estudiado en relación a las enfermedades cardiovasculares⁽⁴⁾, a la diabetes mellitus⁽⁵⁾ y a la dislipemia. Sólo encontramos un artículo en la literatura que investigue asma e inercia clínica, pero no describen como influye dicha inercia en el asma⁽⁶⁾. En el año 2012 Cooke y colaboradores desarrollan por primera vez este concepto en la EPOC destacando varios factores que contribuyen a la inercia clínica en la EPOC⁽⁷⁾.

Desde el Grupo de Respiratorio de SEMERGEN queremos aplicar  este concepto de inercia clínica  en el asma, dado que sus componentes  afectan al control de esta enfermedad, readaptando los factores propuestos por Cooke al asma:

a) Factores dependientes del profesional sanitario:

- Infradiagnóstico o supradiagnóstico de asma.

- Deficiente formación en asma

- No adherencia a las guías de práctica clínica.

- Tratamiento inapropiado (infra o sobretratamiento).

- Ausencia de un plan de seguimiento (no valorar exposición a alergenos    o fármacos desencadenantes, no comprobar la técnica de inhalación, etc)

- Fallos para identificar y manejar las comorbilidades (como depresión, rinitis, reflujo gastroesofágico, etc.).

- Deficiente educación en asma a los pacientes.

- Deficiencias  en la comunicación con los pacientes.

- Atención reactiva en vez de proactiva frente a la enfermedad

- No investigar el incumplimiento terapéutico.

- No individualizar el tratamiento.

b) Factores dependientes del paciente:

- Miedo a los efectos secundarios de los fármacos.

- Considerar que se tiene demasiada medicación.

- Olvidos en la toma de la medicación.

- Coste de los medicamentos.

- Negación de la enfermedad.

- Negación de la severidad de la enfermedad.

- Percepción de baja susceptibilidad.

- Ausencia de síntomas de la enfermedad.

- Desconfianza hacia el médico.

- Pobre comunicación con el profesional sanitario.

- Comorbilidades: enfermedades mentales (depresión, ansiedad, alexitimia, etc.), tabaco, otras sustancias de abuso,..

- Estilo de vida.

- Baja “alfabetización” en salud, esto es, pocos conocimientos en salud.

- Falta de colaboración en los autocuidados.

c) Factores dependientes del sistema sanitario:

            -  Falta de recursos ( espirómetros, medidores de pico de flujo)

- Tiempo insuficiente de consulta.

            - Ausencia de proceso asistencial en asma.

            - Deficiencias en formación continuada en asma.

- No registro adecuado de la enfermedad en las historias clínicas.

            - Dificultad de planificación de la consulta.

            - Falta de apoyo en la toma de decisiones clínicas.

                        - Falta de coordinación entre los miembros del equipo sanitario.

                        - Falta de coordinación y comunicación entre niveles asistenciales.

- Ausencia de protocolos comunes en asma entre niveles asistenciales

                        - Falta de cobertura sanitaria.

La inercia clínica es un problema común en el manejo de pacientes con enfermedades crónicas y el asma no se escapa de esta realidad. Aún así son múltiples las facetas de mejora. Por lo que hace falta un cambio de actitud de los profesionales sanitarios, que se acerquen más a la realidad y las necesidades de sus pacientes, una actualización periódica y una mejora en la calidad de la información que damos en las consultas, lo que permitirá un mayor emponderamiento de los pacientes con el fin de establecer juntos los objetivos y alentarlos a que se sientan colaboradores en la consecución de los resultados deseados. Indudablemente, y al igual que está ocurriendo con otras enfermedades crónicas como la hipertensión, la diabetes o la dislipemia, debemos realizar un mayor esfuerzo investigador en inercia clínica en el asma.

Bibliografía

1.      Cazzoletti L, Marcon A, Janson C, Corsico A, Jarvis D, Pin I, et-a.l, Therapy and Health Economics Group of the European Community Respiratory Health Survey. Asthma control in Europe: a real-world evaluation based on an international population-based study. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:1360-7

2.      Lopez Viña A. Actitudes para fomentar el cumplimiento terapéutico en el asma. Arch Bronconeumol. 2005;41:334-40.)

3.      Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 6 de noviembre de 2001;135(9):825-34.

4.      Sanchis Doménech C, Llisterri Caro JL, Palomo Sanz V, Alonso Moreno FJ, López Rodríguez I, Nevado Loro A, et al. Inercia terapéutica en pacientes hipertensos asistidos en atención primaria en España. Estudio Objetivo Kontrol. Atención Primaria. diciembre de 2011;43(12):638-47.

5.      González-Clemente JM, Font B, Lahoz R, Llauradó G, Gambús G, en nombre del Grupo de investigadores del Estudio INERCIA. [INERTIA study: Clinical inertia in non-insulinized patients on oral hypoglycemic treatment. A study in Spanish primary and specialty care settings.]. Med Clin (Barc). 23 de abril de 2013.

6.      Byrnes P, McGoldrick C, Crawford M. Asthma Cycle of Care attendance - overcoming therapeutic inertia using an asthma clinic. Aust Fam Physician. 2010 May;39(5):318-20

7.      Cooke CE, Sidel M, Belletti DA, Fuhlbrigge AL. Review: clinical inertia in the management of chronic obstructive pulmonary disease. COPD. febrero de 2012;9(1):73-80. 

Espirometría. Teoría y práctica

Resumen

La espirometría forzada es la principal prueba de función pulmonar, y resulta imprescindible para la evaluación y el seguimiento de las enfermedades respiratorias.

En Atención Primaria ha ido adquiriendo paulatinamente cada vez mayor importancia. Es imprescindible para realizar un diagnóstico correcto de la EPOC y fundamental para facilitar un diagnostico de Asma mediante la prueba broncodilatadora. Sirve además para monitorizar ambas patologías.

Aunque se tolera bien, está contraindicada su realización en caso de inestabilidad hemodinámica, embolismo pulmonar, neumotórax reciente, hemoptisis aguda, infecciones respiratorias activas, infarto de miocardio reciente, angina inestable, aneurisma de la aorta torácica, hipertensión intracraneal y desprendimiento agudo de retina.

Son contraindicaciones relativas su realización en niños menores de 5-6 años, pacientes confusos o demenciados, cirugía abdominal, torácica, cerebral, ocular u otorrinolaringológica reciente, diarrea o vómitos agudos, estados nauseosos, crisis hipertensivas y problemas bucodentales o faciales que impidan o dificulten la colocación y la sujeción de la boquilla.

Las principales variables de la espirometría forzada son la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). La FVC representa el volumen máximo de aire exhalado en una maniobra espiratoria de esfuerzo máximo, iniciada tras una maniobra de inspiración máxima, expresado en litros. El FEV1 corresponde al volumen  máximo  de  aire  exhalado en el primer segundo de la maniobra de FVC, también expresado en litros. A su vez, el cociente FEV1/FVC muestra la relación entre ambos parámetros.

Es necesario que el resultado de la espirometría nos presente las curvas flujo/volumen y volumen/tiempo.

Cuando se pide la realización de una espirometría forzada debemos dar por escrito al paciente instrucciones claras y precisas para realizarla y cómo realizar la retirada de los broncodilatadores. Constará la abstinencia de fumar y hacer ejercicio en las horas previas.

Para la realización correcta de la espirometría forzada debe iniciarse en primer lugar una inspiración máxima, después el paciente iniciara una espiración brusca y rápida continuando espirando al menos durante seis segundos. La finalización no debe ser brusca, apreciándose un valor “plano” en la curva volumen/tiempo y una llegada suave de la curva al eje horizontal de la curva flujo/volumen.

La maniobre debe cumplir unos criterios de aceptabilidad y además debe ser reproducible. La diferencia entre las dos mejores mediciones debe ser inferior a 0.15 litros.

Se realizaran un mínimo de tres maniobras aceptable y hasta un máximo de ocho, dejando entre ellas un tiempo suficiente para que el paciente se recupere del esfuerzo.

Para el análisis de resultados de seleccionará los mayores volúmenes y el mejor FEV1 de todas las maniobras aceptables y sin artefactos, aunque sus valores no provengan de la misma maniobra. El resto de los parámetros se obtendrán de aquella curva aceptable donde la suma de los valores de FVC y FEV1 alcance su máximo valor.

Los espirómetros actuales disponen del software necesario para mostrar directamente estos parámetros.

A pesar de la buena colaboración del técnico y del esfuerzo del paciente en ocasiones no es posible obtener una buena espirometría.

La prueba broncodilatadora  está indicada ante la sospecha de asma y la primera vez que la realizamos para diagnosticar EPOC, principalmente.

Se recomienda la administración de 400μg de salbutamol en 4 pufs (100μg por puf) con cámara inhaladora separados por intervalos de 30 segundos. Como alternativa se pueden utilizar dos inhalaciones de terbutalina en polvo seco, Se considera la prueba positiva si aumenta el FVC o el FEV1 más de 0.2 litros y un 12%.

Comentario

La sociedad española de patología y cirugía torácica (SEPAR) publicó en 1985 un documento sobre espirometría forzada. La normativa SEPAR de espirometría del año 2013 supone una actualización y puesta al día de los aspectos relacionados con esta importante prueba diagnóstica. Para la realización correcta de espirometrías de calidad así como para de su validez e interpretación es un documento de gran ayuda.

Lectura del artículo sobre espirometría descargable en:

http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90224086&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=6&ty=40&accion=L&origen=bronco&web=www.archbronconeumol.org&lan=es&fichero=6v49n09a90224086pdf001.pdf