Juan José Soler-Cataluña, 1,2 Bernardino
Alcázar-Navarrete, 3 Marc Miravitlles 2,4
1 Departamento de Neumología, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España;
2 CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), 3 Departamento Respiratoria,
Hospital de Alta Resolucion , Granada, España; 4 Departamento de Neumología,
Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, España
1 Departamento de Neumología, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España;
2 CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), 3 Departamento Respiratoria,
Hospital de Alta Resolucion , Granada, España; 4 Departamento de Neumología,
Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, España
Resumen: El tratamiento de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)
requiere un enfoque personalizado de acuerdo a las características clínicas de los
pacientes, el nivel de gravedad, y la respuesta a las diferentes terapias.
Además, los pacientes con el mismo nivel de gravedad se mide por el grado
de obstrucción del flujo de aire o incluso con índices multidimensionales
pueden tener muy diferentes síntomas y limitaciones para las actividades diarias.
El concepto de control se ha desarrollado ampliamente en el asma, pero no
se ha definido en la EPOC. Aquí, proponemos una definición de control EPOC
basado en los conceptos de impacto y estabilidad.Impacto es un concepto
transversal que se puede medir a través de cuestionarios, como el Examen
de Evaluación EPOC o el Cuestionario EPOC Clínica. Alternativamente,
el impacto puede ser evaluada por el grado de disnea, el uso de medicación
de rescate, el nivel de actividad física, y el color de esputo.
La estabilidad es un concepto longitudinal que requiere la ausencia de
exacerbaciones y el deterioro de las variables antes mencionadas o en
el Examen de Evaluación EPOC o las puntuaciones del cuestionario EPOC clínicos.
El control se define por bajo impacto (ajustado por la gravedad) y la estabilidad.
El concepto de control en la EPOC puede ser útil en la toma de decisiones con respecto a un aumento o disminución en la medicación en el estado estable.
requiere un enfoque personalizado de acuerdo a las características clínicas de los
pacientes, el nivel de gravedad, y la respuesta a las diferentes terapias.
Además, los pacientes con el mismo nivel de gravedad se mide por el grado
de obstrucción del flujo de aire o incluso con índices multidimensionales
pueden tener muy diferentes síntomas y limitaciones para las actividades diarias.
El concepto de control se ha desarrollado ampliamente en el asma, pero no
se ha definido en la EPOC. Aquí, proponemos una definición de control EPOC
basado en los conceptos de impacto y estabilidad.Impacto es un concepto
transversal que se puede medir a través de cuestionarios, como el Examen
de Evaluación EPOC o el Cuestionario EPOC Clínica. Alternativamente,
el impacto puede ser evaluada por el grado de disnea, el uso de medicación
de rescate, el nivel de actividad física, y el color de esputo.
La estabilidad es un concepto longitudinal que requiere la ausencia de
exacerbaciones y el deterioro de las variables antes mencionadas o en
el Examen de Evaluación EPOC o las puntuaciones del cuestionario EPOC clínicos.
El control se define por bajo impacto (ajustado por la gravedad) y la estabilidad.
El concepto de control en la EPOC puede ser útil en la toma de decisiones con respecto a un aumento o disminución en la medicación en el estado estable.
Palabras
clave: EPOC, control, CAT, CCQ,
exacerbaciones, el pronóstico
Introducción
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) es muy heterogénea y, por tanto, diferentes autores han sugerido la
necesidad de tratamiento individualizado teniendo en cuenta las diferentes
características clínicas y la gravedad de cada paciente. 1 - 3 Hasta
cierto punto, las Directrices de español para la EPOC (GesEPOC) representan un
modelo de transición hacia la medicina personalizada. 4 En
estas directrices el tratamiento farmacológico se establece con una combinación
de dos elementos esenciales: a) la determinación del fenotipo clínico, y b)
Evaluación del nivel de gravedad con el uso de un índice
multidimensional. Alternativas terapéuticas múltiples surgen de la
interacción entre estos dos ejes (fenotipo clínico y el nivel de gravedad), que
constituye el primer paso hacia la individualización del tratamiento, que ha
sido seguido por otras guías clínicas nacionales. 5
Evaluación del fenotipo clínico busca la
identificación de los grupos de pacientes con características similares que
presentan una respuesta similar a diferentes tratamientos y con resultados
clínicos similares. 6 A
pesar de múltiples fenotipos pueden ser considerados con esta definición, los
cuatro que puedan considerarse como clínicamente más relevantes y que requieren
un trato diferenciado son: el fenotipo no agudizador, mezclado EPOC-asma,
agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis crónica. Este enfoque
agrupa pacientes con una respuesta terapéutica similar a un tratamiento
individualizado en la medida de lo posible. 2 - 4
Con respecto a la gravedad, el segundo
eje rector tratamiento farmacológico, GesEPOC propone cinco niveles de gravedad
según una clasificación multidimensional esencialmente basado en el índice BODE
(por índice de masa corporal, obstrucción, disnea y ejercicio), 7 ,
y también, en menor medida , en el índice BODEx (por índice de masa corporal,
obstrucción, disnea y exacerbaciones), 8 una
modificación del índice anterior en el que la distancia en la prueba de marcha
de 6 minutos se sustituye por la frecuencia de las exacerbaciones
graves. Esta clasificación se refiere esencialmente a la gravedad
pronóstica que ayuda a identificar el riesgo de muerte del paciente al mismo
tiempo ser útil para predecir el riesgo de exacerbaciones y
hospitalizaciones. 9 Es,
por lo tanto, una escala ponderada de riesgo de que el paciente desarrolle
complicaciones futuras.
Sin embargo, esta aproximación a la
situación clínica del paciente no permite la identificación de los cambios en
el día a día la actividad o síntomas del paciente que puede requerir
modificaciones en el tratamiento. Cada fenotipo clínico y cada nivel de
gravedad implica pacientes con una expresión diferente de su enfermedad con
cambios en su estado y, por lo tanto, el concepto de control de la enfermedad
puede ayudar a evaluar mejor el estado de los pacientes y su respuesta al
tratamiento.En este artículo se incluye una reflexión sobre la necesidad de
este tercer eje (control de la enfermedad) en la toma de decisiones
terapéuticas y amplía la propuesta inicial de reciente publicación. 10
¿Qué es el control de la EPOC?
La clasificación de los fenotipos y
niveles de gravedad no permite cambios significativos a ser detectados en el
estado clínico de los pacientes en respuesta a modificaciones en el
tratamiento. Por ejemplo, un agudizador puede aumentar la frecuencia de
las exacerbaciones sin modificar el nivel de gravedad, o de manera similar, un
no-agudizador puede aumentar el grado de disnea que afecta a las actividades
diarias, pero sin aumentar el nivel de gravedad. No hay duda de que en
ambas situaciones el médico interpreta que el paciente no está bien controlada
y requiere algún cambio en el tratamiento. Por lo tanto, más allá de la
gravedad de pronóstico, muchos clínicos han sugerido la necesidad de incluir
criterios que ayudan a definir la situación clínica actual del paciente y, al
mismo tiempo, proporcionar conocimiento de la evolución temporal de la
enfermedad con una fácil identificación de los posibles cambios. Por un
lado, la situación clínica actual del paciente es una evaluación transversal y
estática correspondiente a un momento específico que se denominará en adelante
como "impacto". Sin embargo, la evolución temporal de este
impacto es un término dinámico que necesita al menos dos observaciones en el
tiempo y se enmarca dentro del concepto de estabilidad clínica. A partir
de la interacción de estos dos conceptos de impacto y la estabilidad de una
nueva dimensión se deriva que vamos a denominar "el control de la
EPOC" ( Figura 1 ).
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Figura 1 .
Representación del concepto de impacto, la estabilidad, y el control en la
EPOC Notas: Los círculos
representan la medición transversal de la situación clínica en diferentes
momentos (impacto); las líneas muestran el análisis de los cambios
(grado de estabilidad) y el área gris marca el concepto de control entendida
como la situación deseable en el que se mantiene una condición de bajo
impacto durante un largo período de tiempo de acuerdo con la gravedad de la
enfermedad. Copyright © 2014 European Respiratory
Society. Reproducido con permiso de la Sociedad Respiratoria
Europea. Eur Respir J erj00644-2014; publicado
antes de impresión 25 de julio 2014, doi:. 10.1183 /
09.031.936,00064414 10 Abreviatura: EPOC, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
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En el asma, el término
"control" se ha utilizado durante años y se define por la ausencia de
limitación en las actividades, la ausencia de síntomas nocturnos, mínimo o sin
síntomas diurnos, mínimo o ninguna necesidad de tratamiento de rescate, la
ausencia de las exacerbaciones, y función pulmonar normal . 11 , 12 La
evaluación del grado de control del asma es transversal y estática y no tiene
en cuenta su evolución en el tiempo. En la mayoría de los pacientes con
asma incluidos en los ensayos clínicos, el control de la enfermedad puede ser
alcanzado y mantenido, a pesar de este control a menudo no se logra en los
pacientes observados en los estudios de la práctica clínica habitual. 13 - 15En
el caso de la EPOC un concepto similar de control de la enfermedad sería muy
difícil de lograr, entre otras razones porque la normalización de la función
pulmonar no es posible (por definición) y muchos pacientes permanecen
sintomáticos o con limitaciones en sus actividades e incluso presentan
exacerbaciones a pesar del tratamiento. Sin embargo, una situación clínica
favorable u óptima a menudo se puede conseguir en relación con la gravedad
basal de la enfermedad y también puede permanecer estable en el tiempo,
haciendo así posible definir un concepto de control en la EPOC reconociendo al
mismo tiempo los aspectos diferenciales en comparación con el asma.
El esquema terapéutico de la EPOC
recomienda un aumento en la intensidad del tratamiento de acuerdo con un
aumento en el nivel de gravedad. 16 Sin
embargo, el paso de un nivel de gravedad a otro requiere un cambio considerable
en las condiciones de la enfermedad y, por lo tanto, decisiones terapéuticas en
la práctica diaria se basan a menudo en la percepción, a veces subjetiva, hecha
por el médico con respecto a las alteraciones en la evolución de la
enfermedad. Estas alteraciones pueden no implicar cambios en el nivel de
gravedad, pero deben ser reflejados en el concepto de control. La
evaluación de la calidad de control sería mucho más dinámica y permitiría
evaluación objetiva de los cambios en el estado clínico del paciente que puede
ser susceptible a los cambios en el tratamiento dentro del mismo nivel de
gravedad.
Evaluación del control en una población de pacientes con EPOC
Una cohorte de pacientes no publicado
anteriormente fue reclutado incluyendo 59 pacientes con EPOC leve a moderada,
según la clasificación GesEPOC (BODE o Bodex ≤4 puntos) con una edad media de
71 (desviación estándar [DE] = 9) años y un post- broncodilatador volumen
espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1 ) (%) del 55% (SD = 17%). En la primera
visita el fenotipo clínico, el nivel de gravedad, y la puntuación COPD
Assessment Test (CAT), como medida de impacto, se determinaron. En una
visita de seguimiento a los 3 meses la puntuación CAT se repitió evaluar tanto
el impacto, así como los cambios observados durante este período de tiempo
(estabilidad) con el objetivo de identificar el grado de control de la EPOC.
Cincuenta y cinco por ciento de los
pacientes presentaron un fenotipo no agudizador, el 18% fueron etiquetados como
un fenotipo mixto; otro 14% eran exacerbaciones con enfisema, y el 13%
fueron clasificados como exacerbaciones con bronquitis crónica. El nivel
de gravedad utilizando el índice BODE fue leve (I) en el 62% de los pacientes y
moderada (II) en el 38%. Un bajo impacto estuvo presente en el 61% de los
pacientes y el 71% fueron clasificados como estable. Por último, el 51% de
los casos cumplían criterios de control. La Figura 2 muestra
la distribución de el grado de control entre los pacientes de la cohorte.
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Figura 2 Distribución
de el grado de control de los niveles I y II de la gravedad, utilizando los
resultados de los exámenes de Evaluación de la EPOC. Abreviatura:EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
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Como la gravedad de la enfermedad
aumenta, la proporción de pacientes que alcanzaron disminuye de
control. Sin embargo, entre los pacientes leves, hasta 12,5% era no
controlada debido tanto de alto impacto y la inestabilidad, con este valor
supera 25% en los casos moderados.
Concepto de Control
Impacto: la gravedad y el impacto
pronóstico son conceptos estáticos que son algo relacionado pero que no son
necesariamente los mismos. Si bien la gravedad evalúa el futuro riesgo de
muerte y otras complicaciones, 7 - 9 impacto
clínico se refiere a la repercusión actual de la enfermedad tiene sobre el
paciente. De acuerdo con el ECLIPSE (Evaluación de la EPOC
longitudinalmente para identificar Predictive Surrogate Endpoints) 17 estudio,
podemos tener pacientes con diferente grado de disnea para el mismo nivel de
gravedad pronóstica definido tanto por el FEV 1 y
hasta por el índice BODE. La disnea es rara vez referido por los pacientes
en la Iniciativa Global de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva (GOLD) en estadio
IV, mientras que otros en fase GOLD I pueden presentarse con grado 3 o 4 disnea
en la escala modificada del Medical Research Council. Esta misma
distribución se observa también para otras variables de interés, tales como la
calidad relacionada con la salud de la vida (CVRS) o la distancia recorrida en
la 6 minutos a pie de prueba. 17 Estas
observaciones sugieren que el impacto clínico puede ser diferente para el mismo
nivel de la gravedad de pronóstico, lo que indica que otros factores no
identificados pueden contribuir a la situación clínica actual del paciente.
El impacto de cualquier enfermedad
depende de cómo los pacientes perciben la enfermedad y modifican su vida
cotidiana. 1 Esta
percepción varía mucho entre individuos con EPOC de forma similar a lo que
ocurre con el asma. 18 En
la actualidad existe un creciente interés en conocer la opinión de los
pacientes, sus preocupaciones y preferencias. En muchas ocasiones esta
percepción no se refleja en los marcadores funcionales o biológicos utilizados
para controlar la enfermedad y puede incluso no ser plenamente percibido por
los médicos. 19 Por
tanto, es necesario desarrollar herramientas capaces de recopilar este tipo de
información con la llamada "resultados informados por los pacientes"
(OPIs). A PRO se define como una dimensión de la enfermedad que se obtiene
directamente del paciente sin la necesidad de realizar ensayos biológicos o
funcionales. Las escalas de disnea, la actividad física o cuestionarios de
CVRS son algunos de los ejemplos más conocidos de OPIs que ayudan a evaluar el
impacto clínico. 20
Impacto puede ser clasificado como de
baja o alta y siempre debe ser ajustado por el nivel de gravedad de la enfermedad,
ya que, por ejemplo, un paciente con EPOC muy grave sería muy poco probable
tener un estado de salud excelente. Proponemos que la determinación del
impacto clínico debe incluir una evaluación del grado de disnea, el uso de
medicación de rescate, las limitaciones en la actividad física diaria, y el
color habitual de esputo. Como alternativa, los cuestionarios tales como
el CAT 21 se
pueden usar o la EPOC Clinical Questionnaire (CCQ). 22
El CAT o la CCQ son breves cuestionarios
sencillos y específicos, que son fáciles de aplicar en la práctica clínica y el
objetivo de cuantificar el impacto de la enfermedad. Son medidas
complementarias a la evaluación clínica y presentan una excelente correlación
con las herramientas que miden la CVRS como Cuestionario Respiratorio de St.
George. Variaciones significativas se han descrito en el CCQ o las
puntuaciones de CAT en el mismo nivel de gravedad de la EPOC, lo que sugiere su
utilidad complementaria. Además, la sensibilidad al cambio después de una
exacerbación ha sido validado. 23 , 24 En
nuestra opinión, la simplicidad y la facilidad de uso de estos cuestionarios a
tomar herramientas ideales para evaluar el impacto clínico.
Estabilidad: estable se define como no
mover fácilmente, trastorno, o cambiado; empresa; constante.25 Al
traducir esta definición a la EPOC, podemos entender que la estabilidad es una
situación clínica que permanece sin cambios significativos durante un período
de tiempo o que vuelve al estado anterior después de una alteración
(exacerbación).
De acuerdo con esta definición y
establecer adecuadamente la estabilidad de un paciente con EPOC los siguientes
dos criterios deben cumplirse:
a.
ausencia de exacerbaciones, incluyendo
la fase inherente de la recuperación de la exacerbación;
b.
ausencia de empeoramiento clínico
significativo durante un período de tiempo, es decir, que la estabilidad
incluye la ausencia de cambios significativos clínicos y / o la presencia de
mejora (cambios positivos).
Los cuestionarios de control clínico,
tales como CAT o CCQ también pueden ser potencialmente útil para evaluar los
cambios clínicos en el tiempo. 23 , 24 En
el caso de la CAT se ha descrito que un cambio de> 2 puntos puede indicar un
deterioro clínicamente significativo, 26 con
el mismo que ocurre con un cambio> 0,4 puntos para la CCQ. 27
Ausencia de exacerbación
La agudización de la EPOC se define como
un episodio agudo de aumento en los síntomas respiratorios más allá de las
variaciones diarias. 4 Por
lo tanto, la estabilidad implica que el paciente no está en un período de
exacerbación. Este aspecto puede ser difícil de determinar; con el
uso de diarios de síntomas se ha determinado que hasta un 23% de los pacientes
puede permanecer sintomática hasta 30 días después de la aparición de una
exacerbación. 28 En
consecuencia, una exacerbación puede considerarse resuelto ~ 4 semanas después
de haber terminado el tratamiento o al 6 semanas después de la aparición,
independientemente del tratamiento administrado. 29 - 31 Si
los síntomas vuelven a aparecer durante este período de tiempo el paciente se
considera que ha tenido una recurrencia de la exacerbación. Por lo tanto,
el primer criterio necesario definir la estabilidad es para asegurar que el
paciente no está en un período de exacerbación ( Figura 3 ). Sin
embargo, no todos los pacientes que ya no se encuentran en un periodo de
exacerbación puede considerarse estable. De hecho, algunos pacientes
pueden ser inestables, incluso sin una exacerbación. Este último estado,
posiblemente, puede ser la consecuencia de una exacerbación reciente o una
advertencia de riesgo inminente de una nueva exacerbación, representando con
ello una situación de fragilidad que debe corregirse rápidamente para reducir
al mínimo las consecuencias. Con el uso de diarios de síntomas, Aaron et
al 32 observaron
que cerca del 50% de las exacerbaciones fueron precedidos por varios días de
inestabilidad en el que las puntuaciones de las exacerbaciones de la enfermedad
pulmonar crónica Herramienta (EXACT) cuestionario mostraron cambios
significativos en comparación con la situación de partida. La
identificación de estos períodos de inestabilidad podría, tal vez, permitir la
intervención terapéutica temprana para prevenir las exacerbaciones y con ello
proporcionar una mayor utilidad para el concepto de estabilidad clínica.
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Figura 3 Ausencia de
exacerbación. Notas: Un paciente se
considera que introducir un período libre de exacerbación cuando al menos 4
semanas han pasado desde que se ha completado el tratamiento para la
exacerbación anterior (o 6 semanas desde el inicio de la misma).
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La ausencia de cambios clínicos a través del tiempo
El concepto de estabilidad implica una
ausencia de cambios significativos en el tiempo o una mejora.La longitud de
tiempo necesario para evaluar esta ausencia de empeoramiento queda por
establecer.Siguiendo el paralelismo con el asma y el concepto de control, la
mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan la evaluación del estado
de control cada 3 meses. 9 - 11 Nuestra
propuesta es que un período de al menos 3 meses sin cambios clínicamente
significativos puede ser un plazo razonable de tiempo para establecer la
definición de estabilidad o "corto plazo" la estabilidad; cuando
la estabilidad se prolonga más allá de 6 meses se puede definir como la
estabilidad "sostenido". La aparición de exacerbaciones durante
el periodo de observación es un claro ejemplo de inestabilidad clínica, como es
empeoramiento clínico medido con el CAT o la CCQ. 22 - 24
Definición del control en la EPOC
En contraste con lo que ocurre en el
asma en el que el control de la enfermedad es una medición estática de la
sección transversal que no considera la gravedad previa del paciente, el
control de la EPOC es un concepto dinámico que requiere una evaluación del
impacto actual (evaluación transversal) y el análisis de los posibles cambios
en el tiempo o la estabilidad (evaluación longitudinal). Además, la
evaluación de impacto se debe ajustar a la gravedad de pronóstico del paciente,
ya que los aumentos en la gravedad hacen que sea más difícil alcanzar los
estados de salud con escasa repercusión clínica (bajo impacto).
Por ello vamos a definir el control de
la EPOC como el mantenimiento de una situación de bajo impacto en el tiempo
adaptado a la gravedad de la enfermedad en sí. Por lo tanto, con el fin de
establecer una situación de control óptimo de la EPOC los siguientes criterios
deben cumplirse:
1.
bajo impacto de acuerdo con la gravedad
inicial de la enfermedad;
2.
estabilidad definido por la ausencia de
importantes empeoramiento clínico y por la ausencia de exacerbaciones en los
últimos 3 meses.
Los pacientes que cumplían estos
criterios se pueden clasificar como controlado y el término "no
controlada" debe reservarse para los casos restantes. Idealmente, el
grado de control debe: a) estar relacionado con la actividad biológica
subyacente de la enfermedad (pacientes controlados deben tener menos actividad
biológica); b) estar asociados con diferentes resultados clínicamente
relevantes (mayor control, mejores resultados); yc) podrán ser modificados
por el tratamiento en el que el objetivo terapéutico consiste en la búsqueda de
control para cada nivel de severidad basal.Por lo tanto, esta nueva dimensión
debe ayudar a los profesionales de la salud para tomar decisiones terapéuticas
(aumentar o disminuir la intensidad del tratamiento) para que la fenotípica y
la gravedad clasificación permite la clasificación del paciente y la
orientación del tratamiento en la visita inicial y ayuda a la hora de
determinar el punto de partida . Después, el tratamiento debe ser
modificado de acuerdo con el grado de control de la enfermedad. Del mismo
modo, este nuevo concepto también puede ayudar a considerar nuevas pruebas de diagnóstico
en busca de factores de desestabilización y / o más adecuadamente planificar el
seguimiento clínico del paciente.
Las posibles implicaciones del grado de control de la EPOC
Actividad biológica Control y
Similar a lo que ocurre en el asma, en
los que los pacientes no controlados presentan mayores niveles de
inflamación, 13 el
grado de control en la EPOC está muy probablemente relacionada con la actividad
biológica subyacente. La actividad de una enfermedad refleja la intensidad
de los mecanismos biológicos causando. 1 , 33 Este
concepto ha sido poco estudiada en la EPOC, pero tiene que ser diferenciada de
los conceptos de la gravedad y el impacto. 34 Si
bien el cambio en los marcadores de la gravedad de la enfermedad puede
considerarse como marcadores de actividad de la enfermedad, estos cuantificar
un único aspecto de la actividad de la enfermedad en la EPOC en lugar de medir
el proceso global de la enfermedad; Por lo tanto, hay una necesidad de
nuevos biomarcadores de la actividad de la enfermedad. 34 El
marcador más apropiado de actividad en la EPOC sigue siendo
desconocido; Sin embargo, diferentes mediadores de la inflamación y / o el
estrés oxidativo se han asociado con la presencia de exacerbaciones
frecuentes. 35 - 37 recientemente
se ha demostrado que la presencia de un aumento de leucocitos circulantes,
proteína C reactiva y / o fibrinógeno en plasma está relacionado con el riesgo
de desarrollar nuevas exacerbaciones. 36determinaciones
repetidas de biomarcadores plasmáticos de la inflamación en la EPOC también han
permitido la identificación de los pacientes "persistentemente
inflamado" que presentan una mayor frecuencia de las exacerbaciones, 38 y
plasma elevada concentraciones de fibrinógeno se han asociado a pacientes con una
elevada el consumo de recursos sanitarios. 39 Estos
estudios sugieren que la falta de control en la EPOC puede estar asociado con
una mayor actividad inflamatoria, aunque los marcadores más adecuadas aún no se
han definido.
Control y riesgo futuro de los resultados clínicos
Aunque el nivel de gravedad de la
enfermedad ayuda a identificar el riesgo de muerte y complicaciones, el grado
de control también puede estar relacionado con los resultados clínicos de modo
que el peor es el control dentro del mismo nivel de gravedad, peor las
consecuencias. El nivel de actividad física es un factor pronóstico
independiente de la gravedad de la enfermedad, 40 , 41 y
lo mismo es cierto con respecto al deterioro de la CVRS. 42 Una
historia de exacerbaciones frecuentes también se asocia con un mayor riesgo de
nuevas exacerbaciones. 43 Como
mencionado antes, aproximadamente la mitad de las exacerbaciones de la EPOC son
precedidos por un período prodrómico de un aumento de los síntomas de varios
días. La detección de estos días de mal control de la enfermedad podría
ayudar a adoptar medidas destinadas a prevenir las exacerbaciones y puede ser
implementada en los programas de autocuidado. 32
Grado de control y ajuste de tratamiento
Control en la EPOC debe ser un objetivo
alcanzable para todos los pacientes, independientemente del nivel de gravedad
de la enfermedad. Para hacer esto a veces puede ser necesario aumentar la
medicación mientras que en otros casos, el programa de tratamiento se puede
mantener o incluso reducirse en pacientes que permanecen controlada en el
tiempo, con el objetivo de identificar la medicación mínima efectiva. Este
enfoque podría ayudar a ajustar el tratamiento en cada paciente evitando así
tanto el exceso de uso y la comprensión de las drogas y lograr una mejor
evolución de la enfermedad con la medicación mínima necesaria. Estudios
recientes han demostrado que, en general, los pacientes son moderados-over
tratados y algunos pacientes son tratados bajo severas. 44 , 45 En
este sentido, se han realizado un número creciente de estudios para analizar la
posible reducción o supresión de drogas tales como corticosteroides inhalados
en algunos pacientes con EPOC. 46 , 47
La propuesta: el control de la EPOC
Identificación de la grado de control
Proponemos para determinar el grado de
control de la paciente como una medida complementaria a la evaluación del
fenotipo clínico y el nivel de gravedad de pronóstico de la enfermedad ( Figura 4 ).Esta
evaluación se realizará cada vez que los pacientes visitan a su médico fuera de
los períodos de exacerbación e incluirán obligatoriamente evaluación de impacto
( Tablas 1 y 2 ) y la
estabilidad (Tabla 3 ).
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Figura 4 dimensiones
evaluables de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Notas: Evaluación de un paciente con EPOC debe incluir la determinación
de: a) el fenotipo clínico; b) el nivel de gravedad de
pronóstico; y c) el grado de control. El control se logra en la
EPOC cuando el impacto es bajo (ajustado para el nivel correspondiente de la
gravedad) con los cambios escasos clínicos o mejoras o cambios en los últimos
3 meses. No se observa el control cuando el paciente presenta
empeoramiento significativo (inestabilidad) o tiene un impacto clínico
moderado o alto.Índice BODE: de índice de masa corporal, obstrucción, disnea
y ejercicio. Índice BODEx: para el índice de masa corporal, obstrucción,
disnea y exacerbaciones.
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Tabla 1 Criterios
necesario establecer el impacto de los pacientes con gravedad leve a moderada
(BODE / Ex ≤4 puntos) Notas: Alto impacto
se consideró cuando el cumplimiento de uno o más de los criterios
establecidos. * Tiempo caminó por día: incluye el tiempo total que el
paciente haya caminado ya sea en casa o fuera. Índice BODE: de índice de
masa corporal, obstrucción, disnea y ejercicio. Índice BODEx: para el
índice de masa corporal, obstrucción, disnea y agudizaciones. Abreviaturas: CAT, COPD Assessment Test; CCQ, Cuestionario EPOC
Clínica; COPD, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MMRC, la
escala modificada del Medical Research Council.
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Tabla 2 Criterios
necesario establecer el impacto de los pacientes con EPOC grave y muy grave
(BODE / Ex> 5 puntos) Notas: Alto impacto
se consideró cuando el cumplimiento de uno o más de los criterios
establecidos. * Tiempo caminó por día: incluye el tiempo total que el
paciente haya caminado ya sea en casa o fuera. Índice BODE: de índice de
masa corporal, obstrucción, disnea y ejercicio. Índice BODEx: para el
índice de masa corporal, obstrucción, disnea y agudizaciones. Abreviaturas: CAT, COPD Assessment Test; CCQ, Cuestionario EPOC
Clínica; COPD, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MMRC, la
escala modificada del Medical Research Council.
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Tabla 3 Criterios
necesarias para establecer el grado de control de Notas: Control: requiere de bajo impacto y también cambios clínicos
escasos. El paciente se considera no se controla cada vez que hay un
alto impacto o cuando hay un empeoramiento significativo. Abreviaturas: CAT, Test de Evaluación de la EPOC; CCQ, Cuestionario EPOC
Clínica; COPD, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
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De control se logrará cuando el paciente
está en una situación de bajo impacto ajustado a la gravedad pronóstica y
estabilidad sin detección de empeoramiento clínico significativo o
exacerbaciones dentro de los 3 meses anteriores o incluso con una mejora
observada en los síntomas o en los cuestionarios clínicos tales como el gato o
el CCQ ( Tabla 3 ).
Ajuste del tratamiento de acuerdo con el grado de control
Los pacientes clasificados como no
controlada deben ser evaluados más a fondo en busca de las posibles causas
(persistencia en los hábitos de fumar, mala técnica inhalatoria, mal
cumplimiento del tratamiento, comorbilidades, infección bronquial crónica, las
exacerbaciones, etc). En otras ocasiones, en las que la causa no se
identifica o la corrección de la causa no es suficiente, la mejor opción será
la de añadir / aumentar la medicación de mantenimiento y / o considerar otras
opciones no farmacológicas como la rehabilitación respiratoria o la terapia de
oxígeno. Si el paciente es clasificado como controlada la recomendación
inicial es mantener el esquema de tratamiento y en los casos en los que esta
situación persiste durante más de 6 meses (control sostenido), evaluar una
posible reducción en el tratamiento habitual.
En conclusión, creemos que en el camino
iniciado hacia personalización de tratamiento en la EPOC no sólo es el fenotipo
clínico del paciente identificado y el nivel de gravedad de pronóstico (nivel
de riesgo) establecido, sino que también es necesario contar con una
herramienta para evaluar la situación clínica del paciente y de la reciente
evolución en cada visita médica. 48 Esta
propuesta introduce la posibilidad de abajo o de arriba-escalamiento del
régimen terapéutico anterior. El objetivo de este artículo es introducir
el concepto de control en la EPOC y estimular el debate. Todas las
suposiciones hechas aquí deben ser revisados y evaluados
con estudios diseñados para este fin antes de la traducción a la práctica
clínica.
Conflicto de intereses
Juan José Soler-Cataluña ha recibido
honorarios de los altavoces y / o honorarios de consultoría de Boehringer
Ingelheim, Pfizer, AstraZeneca, Bayer Schering, Novartis, Takeda-Nycomed,
Merck, Sharp and Dohme, Almirall, Grupo Ferrer, GlaxoSmithKline y Vifor Pharma.
Bernardino Alcázar-Navarrete ha recibido
honorarios de los altavoces y / o honorarios de consultoría de Almirall,
AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Grupo Ferrer, GSK, Laboratorios
Menarini, Novartis, Pfizer, y Takeda.
Marc Miravitlles ha recibido honorarios
como conferenciante de Almirall, Boehringer Ingelheim, Pfizer, AstraZeneca,
Chiesi, Esteve, GlaxoSmithKline, Menarini, Grifols, Nycomed, y Novartis, y
honorarios de consultoría de Almirall, Boehringer Ingelheim, Pfizer,
GlaxoSmithKline, Gebro Pharma, CLS Behring, Grupo Ferrer, MediImmune, Novartis,
Grifols y Nycomed.
Referencias
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personalizada en la EPOC. Thorax . 2013;
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práctica clínica Eur Respir J .
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McDonald V, Higgins I, Madera LG, Gibson
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